    <form method="post" action="index.php">
      <input type="hidden" name="option" value="cotizador_qualitas" />
      <p>&nbsp;</p>
      <table width="355" border="0" align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="TablaReportes">
        <tr>
          <th colspan="2">Por favor teclee sus datos de acceso</th>
        </tr>
        <tr style="background: #FFFFFF;">
          <td width="45%"><div align="right">Usuario:</div></td>
          <td width="55%"><div align="left" ><input name="usuario" type="text" size="16" /></div></td>
        </tr>
        <tr style="background: #FFFFFF;">
          <td><div align="right">Password:</div></td>
          <td><div align="left" ><input name="password" type="password" size="16" /></div></td>
        </tr>
        <tr>
          <th colspan="2"><div align="right"><input type="submit" class="button_medium" value="Entrar" /></div></th>
        </tr>
      </table>
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